۲۴سپتامبر ۲۰۲۵ - در یک مرور علمی منتشر شده در نشریه The Lancet، گروهی از نویسندگان شواهد به روز رسانی شده درباره ایمونوتراپی های اصلاح کننده بیماری، راهبردهای جایگزینی سلول هایβ و سیستم های خودکار تزریق انسولین را گردآوری کردند تا مزایا، خطرات، موانع دسترسی و اولویت های ترجمه بالینی آینده در دیابت نوع ۱را روشن کنند.
زمینه
یک تشخیص، تصمیماتی برای تمام عمر: خانواده ها باید وعده های غذایی، مدرسه، سفر و ورزش را حول بررسی قند خون و تزریق انسولین برنامه ریزی کنند. با وجود مراقبت های مدرن، افراد مبتلا به دیابت نوع ۱ همچنان با کاهش امید به زندگی و خطر بالای عوارض مواجه هستند. غربالگری آنتی بادی های جزایر پانکراس اکنون می تواند بیماری را پیش از بروز علائم شناسایی کند، و تأیید داروی Teplizumab توسط FDA-یک آنتیبادی مونوکلونال ضدCD3 - نشان می دهد که ایمونوتراپی می تواند شروع بالینی بیماری را به تأخیر اندازد. داده های پیگیری نشان داده اند که این تأخیر به طور متوسط حدود ۳۲ ماه است. در همین حال، سلول های β مشتق شده از سلول های بنیادی و سیستم های خودکار تزریق انسولین نوید کنترل بهتر و کیفیت زندگی بالاتر را می دهند، اما هزینه، دسترسی، دوام و ایمنی هنوز چالش برانگیز هستند. تحقیقات بیشتر برای ارائه درمان های پایدار، قابل دسترس و عادلانه ضروری است.
غربالگری و تشخیص زودهنگام
دیابت نوع ۱ در مراحل مختلفی ظاهر می شود که می توان آن ها را پیش از بروز علائم شناسایی کرد. مرحله ۱ شامل قند خون طبیعی همراه با دو یا چند آنتی بادی جزایر پانکراس است؛ مرحله ۲ با اختلال در تنظیم قند خون همراه است؛ و مرحله ۳ با افزایش بالینی قند خون که نیاز به انسولین دارد، مشخص می شود. شناسایی زودهنگام از طریق آزمایش های معتبر آنتی بادی می تواند خطر کتواسیدوز دیابتی را در زمان تشخیص کاهش دهد و مهم تر از آن، مسیر درمان های اصلاح کننده بیماری را باز کند. طبقه بندی خطر شامل اندازه گیری سطح آنتی بادی ها، نشانگرهای قند خون، شاخص توده بدنی (BMI) و پپتید C است. با گسترش برنامه های سلامت عمومی برای غربالگری کودکان فراتر از بستگان بیماران، وجود پروتکل های استاندارد و راهنمایی از سوی انجمن های تخصصی برای تضمین دقت، پیگیری و اجرای اخلاقی ضروری است.
ایمونوتراپی های اصلاح کننده بیماری
تپلیزوماب(ضد CD3) نخستین درمانی است که شروع بالینی مرحله ۲ را به تأخیر می اندازد، با میانگین تأخیر حدود ۲۴ ماه و تا ۳۲ ماه در پیگیری های طولانی تر پس از یک دوره تزریق داخل وریدی ۱۴ روزه. از نظر مکانیزم، این دارو باعث کاهش موقت لنفوسیت ها و تغییر فنوتیپ سلول های T به سمت خستگی و بی واکنشی می شود، که حملات خودایمنی به سلول هایβ در پانکراس را کاهش می دهد. علائم ایمنی شامل بثورات پوستی، سردرد، علائم گوارشی، افزایش موقت آنزیم های کبدی و سندرم های خفیف آزادسازی سایتوکاین است که اغلب قابل کنترل هستند.
شواهد حاصل از آزمایش های مرحله ۳در شروع اخیر بیماری(مانند مطالعه ی PROTECT) نشان می دهند که پپتید C تحریک شده با وعده غذایی حفظ می شود، که نشان می دهد مزایا زمانی بیشتر هستند که درمان بطور زودهنگام آغاز شود. سایر گزینه ها شامل داروهایی هستند که مسیرهای تحریک سلول T را هدف قرار می دهند (مانند Abatacept)، مسیرهای سایتوکاینی (مانندUstekinumab برای اینترلوکین 12 و 23)، سلول هایB (مانند Rituximab) و سیگنال دهی ایمنی گسترده (مانند Baricitinib، مهارکننده ی JAK)، همچنین دوز پایین ATG و مهارکننده هایTNF (مانند Golimumab). این داروها به طور متغیر عملکرد سلول هایβ را حفظ کرده، نیاز به انسولین را کاهش داده و HbA1c را بهبود می بخشند، اگرچه دوام اثر و تأییدهای قانونی هنوز در دست بررسی هستند. ترکیب های راهبردی شامل تعدیل کننده های ایمنی و غیرایمنی مانند Verapamil نیز در حال بررسی هستند، اگرچه آزمایش های کلیدی هنوز در جریان می باشند. درمان های مبتنی بر آنتی ژن مانند انسولین خوراکی یا GAD-alum اثربخشی محدودی یا وابسته به زیرگروه ها نشان داده اند.
جایگزینی سلول های β و راهبردهای سلول های بنیادی
هدف درمان جایگزینی، بازگرداندن توانایی ترشح طبیعی انسولین است، نه صرفاً جایگزینی آن. پیوند پانکراس- که اغلب هم زمان با پیوند کلیه انجام می شود - استقلال بالایی از انسولین ایجاد می کند، اما نیاز به سرکوب سیستم ایمنی و خطرات جراحی دارد. پیوند سلول های جزایر پانکراس از اهدا کننده به بیماران با هیپوگلایسمی شدید کمک می کند، اما عملکرد بلندمدت می تواند به دلیل ایمنی آلوژن، خودایمنی مجدد و سمیت دارویی کاهش یابد، و کمبود اهداکننده نیز دسترسی را محدود می کند.
پیشرفتی مهم از سلول های β مشتق شده از سلول های بنیادی جنینی مانند Vertex-880 حاصل شده است که به داخل ورید پورتال تزریق می شوند و تحت سرکوب کامل سیستم ایمنی قرار دارند. این سلول ها در گروه های اولیه، حدود یک سال پس از درمان، نرخ بالایی از استقلال انسولینی نشان داده اند، اگرچه دوام اثر هنوز در حال بررسی است. سلول های β مشتق شده از سلولهای بنیادی پرتوان القایی(iPSC) خودی، در موارد اولیه توانسته اند استقلال انسولینی را ایجاد کنند، اگرچه نتایج بلندمدت هنوز در دست بررسی است. این روش می تواند موانع ایمنی آلوژن را کاهش دهد. برای اجتناب از سرکوب مزمن سیستم ایمنی، دو مسیر در حال پیشرفت هستند: استفاده از دستگاه های کپسوله سازی که پیوندها را به صورت فیزیکی محافظت می کنند، و سلول های ویرایش شده ژنتیکی با ایمنی کاهش یافته(مانند ویرایشβ-2-microglobulin یا فعال کننده کلاس II، و افزایش بیان CD47) برای کاهش شناسایی توسط سیستم ایمنی. چالش های باقی مانده شامل خطر تومورزایی ناشی از سلول های تمایز نیافته، تولید در مقیاس صنعتی (حدود یک میلیارد سلول برای هر فرد)، بهینه سازی بیوراکتور، کنترل هزینه و پایش ایمنی بلندمدت است.
نوآوری ها در انسولین و روش های تزریق
انسولین های نسل جدید به دنبال عملکردی مشابه فیزیولوژی طبیعی بدن هستند. آنالوگ های فوق سریع (مانند انسولین آسپارت سریع تر و انسولین لیسپرو فوق سریع) کنترل قند خون پس از وعده غذایی را تسریع می کنند بدون اینکه ایمنی کلی را به خطر بیاندازند. انسولین انسانی استنشاقی (Afrezza) سریع ترین شروع اثر را از طریق جذب ریوی دارد و در حال حاضر در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته است. انسولین های پایه هفتگی (مانند انسولین آیکودک و انسولین افسیتورا آلفا) اثربخشی مشابه انسولین دگلودک روزانه دارند، اگرچه انسولین آیکودک با نرخ بالاتری از هیپوگلایسمی بالینی همراه است و نیاز به نظارت دقیق دارد. انسولین های پاسخ گو به گلوکز یا فرمول های "هوشمند" که در شرایط هایپرگلایسمی انسولین آزاد میکنند، هنوز در مرحله تحقیقاتی هستند.
سیستم های خودکار تزریق انسولین(AID) با اتصال مانیتورهای پیوسته قند خون(CGM) به الگوریتم های پمپ، دوز انسولین را در زمان واقعی تنظیم می کنند و زمان در محدوده مطلوب را در تمام گروه های سنی حدود ۱۰تا ۱۵ درصد افزایش می دهند، در حالی کهHbA1c را بدون افزایش هیپوگلایسمی کاهش می دهند. یکی از سیستم های AID برای استفاده در دوران بارداری تأیید شده است و زمان حضور در محدوده دقیق ۳.۵ تا ۷.۸ میلی مول در لیتر را افزایش می دهد بدون افزایش هیپوگلایسمی. ویژگی های نوظهور شامل الگوریتم های تشخیص وعده غذایی، سیستم های چند هورمونی (مانند انسولین همراه با گلوکاگون یا آنالوگ های آمیلین)، و داروهای کمکی مانند آگونیست های گیرنده GLP-1 و مهارکننده هایSGLT2 هستند. با این حال، تنها پراملینتاید برای دیابت نوع ۱ توسط FDA تأیید شده است و مهارکنندههای SGLT2 خطر کتواسیدوز دیابتی را افزایش می دهند.
دسترسی، عدالت و مقررات
نوآوری ها بدون دسترسی معنایی ندارند. بسیاری از خانواده ها، به ویژه در جوامع کم درآمد یا مهاجر، پوشش بیمه ای برای غربالگری آنتی بادی، داروی Teplizumab، CGM، پمپ ها یا آموزش ندارند. سیاست هایی که هزینه های تشخیص و درمان را پوشش دهند، آموزش چند زبانه ارائه کنند و مشارکت های اجتماعی را تقویت کنند، می توانند این شکاف های درمانی را کاهش دهند. در حال حاضر، نهادهای نظارتی بر نتایج سخت گیرانه مانند تأخیر در شروع بالینی، کاهش دوز انسولین و HbA1c تمرکز دارند، اما شواهد قوی نشان می دهند که سطح بالاتر پپتید C با کاهش هیپوگلایسمی و عوارض بلندمدت مرتبط است. به رسمیت شناختن پپتید C به عنوان یک شاخص جایگزین معتبر می تواند روند تأیید و سرمایه گذاری را تسریع کند، در حالی که استانداردهای ایمنی حفظ می شوند.
جهت گیری های آینده
ایمونوتراپی شخصی سازی شده، با راهنمایی از هاپلوتیپ های آنتی ژن لکوسیت انسانی (HLA)، پروفایل های آنتی بادی و فنوتیپ های ایمنی، ممکن است افراد "پاسخ دهنده محتمل" را شناسایی کرده و زمان بندی درمان را بهینه سازی کند (مثلاً مرحله ۲در برابر مرحله ۳ اولیه). رژیم های ترکیبی، درمان های بیولوژیک متوالی ایمنی زا، و عوامل محافظ غیرایمنی می توانند دوره بهبودی را طولانی تر کنند. در مسیر درمان قطعی، سلول های β ویرایش شده ژنتیکی که در برابر ایمنی آلوژن و خودایمنی مقاوم هستند، همراه با تولید مقرون به صرفه، همچنان هدف نهایی هستند. در کنار آن، سیستم هایAID کاملاً خودکار که نیاز به تزریق انسولین وعده ای را حذف می کنند، می توانند بار روزانه زندگی با دیابت را کاهش دهند.
نتیجه گیری
افق درمانی دیابت نوع ۱دیگر محدود به تزریق های بهتر نیست. ایمونوتراپی های اصلاح کننده بیماری مانند Teplizumab نشان داده اند که تأخیر در شروع بالینی بیماری امکان پذیر است؛ مسیرهای درمانی گسترده تر که سلول هایT و B، سایتوکاین ها و سیگنال دهی را هدف قرار می دهند، ممکن است عملکرد سلول های بتا را بیشتر حفظ کنند. سلول هایβ مشتق شده از سلول های بنیادی می توانند تولید طبیعی انسولین را بازگردانند، و پیشرفت های مهندسی در تلاش هستند تا نیاز به سرکوب ایمنی مادام العمر را حذف کنند. در همین حال، سیستم های خودکار تزریق انسولین، انسولین های فوق سریع و هفتگی، و داروهای کمکی مراقبت روزانه را مدرن کرده اند. تبدیل این دستاوردها به مزایای جمعی نیازمند غربالگری عادلانه، پوشش درمانی مناسب و انعطاف پذیری مقرراتی است - از جمله پذیرش گسترده تر پپتید C به عنوان شاخص جایگزین برای تسریع دسترسی ایمن و پایدار.
منبع:
https://www.news-medical.net/news/20250924/Scientists-outline-how-future-therapies-could-change-type-1-diabetes-care.aspx